Formulier Aanmelding Basiscursus TT

ik meld mij aan voor de cursus:

TT (P2604): woensdag - 23/09, 07/10, 28/10, 18/11, 02/12 - 2026
TT (P2606): dinsdag - 22/09, 13/10, 03/11, 24/11, 08/12 - 2026 * NB: deze groep is alleen toegankelijk voor geestelijk verzorgers

voornaam:

achternaam:

ik ben:

straat en huisnummer:

postcode:

woonplaats:

telefoonnummer:

e-mail

geboortedatum:

beroep en functie:

opleidingsniveau:

als je staat ingeschreven in het Kwaliteitsregister, hier graag je BIG-nummer vermelden:

wijze van facturering (1 van 3):

stuur de rekening van €569,50 naar mijn werkgever en stuur mij het reserveringsbewijs
stuur de rekening naar mij; ik doe een beroep op het Van Praag Studiefonds en ontvang €40,00 subsidie op het inschrijfgeld en betaal €529,50 i.p.v. €569,50
stuur de rekening naar mij; ik doe een beroep op het Van Praag Studiefonds en ontvang €40,00 subsidie op het inschrijfgeld; ik machtig het Van Praag Instituut eenmalig om het cursusgeld af te schrijven van mijn bankrekening en ontvang €4,00 extra korting; ik betaal €525,50 i.p.v. €529,50

indien machtiging, vul hier je rekeningnummer in:

indien van toepassing, naam werkgever:

contactpersoon werkgever, indien van toepassing:

straat en huisnummer:

postcode:

woonplaats:

de ruimte hieronder is voor eventuele opmerkingen: